Le système de santé - Organisation et régulation
Éditeur
: L.G.D.J
Collection
: Systèmes
Table des matières
Première partie La construction de l'offre et de la demande de soins
Chapitre 1 Les établissements de santé
Section 1 Aux origines, l'hôpital, lieu de bienfaisance
Section 2 Les transformations de l'offre hospitalière dans la deuxième moitié du XX
§ 1. Cinq étapes capitales
A Les ordonnances Debré de 1958 : les fondements
B La loi du 31 décembre 1970 : l'ambition planificatrice et rationalisatrice
C Une nouvelle donne financière en 1983 pour le service public hospitalier
D La loi du 31 juillet 1991 : le rapprochement des règles applicables aux établissements publics et privés
E L'ordonnance du 24 avril 1996 : un renforcement des pouvoirs de l'Etat au service de la restructuration des hôpitaux
§ 2. Un équipement considérablement étendu et sophistiqué dont la centralité est aujourd'hui remise en question
§ 3. Le rôle du secteur privé commercial, ou la difficile coexistence d'établissements aux contraintes hétérogènes
§ 4. Une construction empreinte d'hésitations et de malentendus
Chapitre 2 Les professionnels de santé
Section 1 Une densité de professionnels de santé parmi les plus élevées du monde
§ 1. Des effectifs médicaux et paramédicaux importants, source de bien-être mais aussi de rigidités dans l'organisation du système de santé
§ 2. La perspective d'une diminution du nombre de médecins dans les vingt prochaines années ; un débat faussé sur la démographie médicale
Section 2. Les liens paradoxaux des médecins libéraux avec l'assurance maladie
§ 1. Les grands principes de la médecine libérale française
§ 2. La difficile recherche d'un compromis tarifaire avec la Sécurité sociale
§ 3. Le ralliement au principe d'une convention médicale nationale
§ 4. Avatars et crise du système conventionnel
§ 5. Les tentatives de renouvellement des liens contractuels
Chapitre 3 De l'offre de soins au système de santé : une construction inachevée
Introduction : l'inventaire raisonné des facteurs de localisation
Section 1. Un système de santé fragmenté
§ 1. Isolement et spécialisation de l'exercice médical
§ 2. L'introduction timide de formes de coordination entre professionnels
Section 2. L'essor récent et encore insuffisant des politiques de santé publique
§ 1. Les prémisses : de l'hygiène publique à la protection maternelle et infantile
§ 2. L'affirmation d'une politique de maîtrise des risques sanitaires collectifs
§ 3. Une prévention encore peu organisée
Conclusion : Les facteurs d'attraction d'un site
Chapitre 4 La consommation de soins : une puissante dynamique de croissance, un enjeu de redistribution
Section 1. Le développement exceptionnel de la consommation médicale
§ 1. Une dynamique de consommation caractéristique des biens supérieurs
§ 2. La conjonction de facteurs propres à la santé et d'une contrainte budgétaire relativement lâche
Section 2. Une redistribution ambivalente
§ 1. Une consommation très concentrée
§ 2. Une consommation qui prolonge certaines inégalités sociales
Chapitre 5 Des soins à la santé : progrès et zones d'ombre dans l'état de santé de la population
Section 1. Des outils de mesure imparfaits
Section 2. Une image nuancée de l'état de santé de la population française
§ 1. Une espérance de vie élevée, résultat des grands progrès accomplis aux deux âges extrêmes de la vie
§ 2. Une mortalité prématurée cependant importante
§ 3. Des progrès attendus dans la prise en charge de certaines pathologies
§ 4. De fortes inégalités d'état de santé, qui conduisent à s'interroger sur les conditions de production de la santé
Deuxième partie Un système complexe, aux ressorts incertains, aux objectifs contradictoires
Chapitre 1 Un système surdéterminé par l'offre
Section 1. Une demande très dépendante de l'offre
§ 1. Le pouvoir discrétionnaire des professionnels
§ 2. D'insaisissables besoins de santé
Section 2. L'effet du progrès médical
§ 1. Des innovations pharmaceutiques et techniques qui bouleversent la structuration de l'offre de soins et son rapport avec les patients
§ 2. Un progrès moins générateur d'économies que d'extension du champ des possibles
Section 3. Entre offre et demande, l'incidence du niveau de vie de la population
Section 4. Des effets amplifiés ou tempérés par les arrangements institutionnels
Section 5. Les ambiguités du vieillissement démographique
§ 1. Un poids modeste dans le passé
§ 2. Pour l'avenir, une incidence conditionnelle ; un bon exemple d'interaction entre besoin de soins et organisation de l'offre
Chapitre 2 Une incidence relative sur l'état de santé de la population
Section 1. L'importance des facteurs exogènes au système de santé
Section 2. La difficile mesure de la performance des systèmes de santé
Chapitre 3 Des jeux d'acteurs compliqués
Section 1. Etat, Sécurité sociale, organismes complémentaires : des prétentions concurrentes, une histoire chargée de malentendus
§ 1. Les pouvoirs des caisses d'assurance maladie : le droit mis en échec
§ 2. Assurance maladie obligatoire et assurance complémentaire : rivalités ou coopérations autour de légitimités différentes
Section 2. Des professionnels de santé divisés, selon de multiples lignes de partage
§ 1. Des divisions qui tiennent aux particularités du syndicalisme médical et aux conditions d'exercice
§ 2. L'hétérogénéité du système hospitalier
Chapitre 4 Des choix difficiles entre de multiples objectifs
Section 1. Quelle consommation solvabiliser ?
Section 2. Quelles garanties pour le patient ? Le rapport coût-bénéfice des soins
Section 3. Quelle place pour des objectifs industriels et scientifiques ?
Section 4. Quelle distribution de revenus ?
Chapitre 5 Un système encore mal connu
Troisième partie Un système peu régulé
Chapitre 1 Les tentatives de régulation
Section 1. Un ajustement longtemps recherché à travers l'accroissement de la contribution financière demandée aux patients et aux assurés
§ 1. L'émergence précoce du problème du "dérapage" des dépenses d'assurance maladie
§ 2. Les "plans de redressement" récurrents de la Sécurité sociale : diminution des remboursements et hausse des cotisations
§ 3. Des effets modérateurs brefs ; des effets pervers de plus en plus dénoncés
Section 2. Les années 1990 : le report des efforts de maîtrise des dépenses sur les prestataires de soins
§ 1. La contribution des prestataires de soins à la maîtrise des dépenses
§ 2. La contribution des prestataires de soins à la qualité des pratiques ; la recherche du "juste soins"
Section 3. Le lent développement du contrôle démocratique et du contrat dans l'exercice de la régulation
§ 1. La contractualisation
§ 2. L'intervention du Parlement
§ 3. Des mutations inachevées
Section 4. Une assurance maladie généralisée, prenant mieux en compte le phénomène de pauvreté
§ 1. L'harmonisation des prestations entre régimes
§ 2. La couverture maladie universelle : une modification du fondement des droits destinée à mieux appréhender les situations de précarité
Chapitre 2 Les limites des modalités de régulation en vigueur
Section 1. Une régulation segmentée du système de santé ; un contrôle des moyens plus que des finalités
§ 1. Une segmentation financière
§ 2. Des cloisonnements statutaires et institutionnels
§ 3. La difficulté à traiter des problèmatiques transversales
Section 2. Une régulation qui manque d'incitations micro-économiques
§ 1. L'impensé : l'information au service des professionnels de santé
§ 2. Des modalités de rémunération peu cohérentes avec les conditions modernes de production de soins
§ 3. Une conception inaboutie de l'autonomie des prestataires de soins
Section 3. L'absence de règle de partage des responsabilités financières
§ 1. Maîtrise des dépenses de santé ou d'assurance maladie ? Un enjeu politique majeur
§ 2. Le manque de crédibilité des objectifs macro-èconomiques ; les hésitations sur les formes de responsabilisation des professionnels
Section 4 Une dualité Etat-caisses qui affaiblit la représentation de l'intérêt général
Section 5. Une double traduction : la croissance des dépenses et le désarroi des professionnels
§ 1. Une croissance vigoureuse et atypique des dépenses de santé
§ 2. Le désarroi des professionnels de santé : un malaise aux multiples facettes
Chapitre 8 Les conditions d'efficacité de la base de connaissances d'une ville pour les entreprises
Introduction : La formulation des conditions d'efficacité à satisfaire
Section 1. L'inscription de la base de connaissances d'une ville dans une boucle de rétroaction
Section 2. La transmission différentielle des savoirs tacites et codifiés
§ 1. La diffusion restreinte des savoirs tacites modulée par la culture locale d'entreprise
§ 2. Les paliers de la diffusion des savoirs codifiés
A. La transmission du savoir confinée à l'intérieur des frontières de l'entreprise où il a été mis au point
B. La diffusion totalement ouverte
C. La complémentarité des savoirs tacites et codifiés
Section 3. Le transfert efficace des connaissances issues de la recherche
Section 4. L'effet de cliquet des externalités dynamiques de savoir
§ 1. Définition des externalités dynamiques d'agglomération (de savoir)
§ 2. Classification des externalités dynamiques de savoir
§ 3. La hiérarchie des différentes catégories d'externalités dynamiques
Section 5. L'organisation spatiale de la base de connaissances d'une entreprise
§ 1. L'exploitation des externalités de savoir sur l'amont et l'aval de la chaîne de valeur
§ 2. L'efficacité du réseau de relations du service interne de R&D (Recherche-développement)
A. La configuration de l'appareil interne de R & D
B. La localisation optimale des activités internes de R & D
Conclusion : Les seuils de rendement de la base de connaissances d'une ville
Quatrième partie De nouvelles perspectives de régulation ?
Chapitre 1 Quelques repères pour améliorer la gouvernance du système de santé
Section 1. Mettre en place un cadre macro-économique propice à la recherche de gains d'efficacité
§ 1. Une norme de dépense qui ait un sens
§ 2. La responsabilité des professionnels de santé face aux dépenses
§ 3. La responsabilité des patients face aux dépenses
Section 2. Amener les professionnels de santé à porter un autre regard sur leurs pratiques
Section 3. Mettre en place des modalités de rémunération plus cohérentes avec les services attendus
Section 4. Définir un panier de soins adapté aux exigences de la solidarité collective
Section 5. Donner plus de liberté et de responsabilités managériales aux hôpitaux publics
Section 6. Concevoir une responsabilisation des patients tournée vers le bon usage du système de santé
Section 7. Donner à l'offre de soins plus de continuité et des objectifs clairs de santé publique
Section 8. Associer les usagers aux analyses et aux choix
Section 9. Organiser efficacement les pouvoirs de régulation
§ 1. Dans le cadre d'une assurance maladie publique universelle
§ 2. ... un choix à faire entre étatisation et délégation de pouvoir
Chapitre 2 La question de la régionalisation du système de santé
Section 1. Une référence utilisée de façon confuse dans les débats
§ 1. Une notion polysémique
§ 2. Une idée qui s'inscrit dans une distribution des pouvoirs de régulation hybride et enchevêtrée
§ 3. La place de la régionalisation dans la recherche d'efficience et de qualité des soins
Section 2. Des expériences étrangères riches d'enseignement
§ 1. Etats-Unis, Allemagne, Pays-Bas : une décentralisation économique des décisions à travers la concurrence entre assureurs
§ 2. Europe du Sud et pays scandinaves : la décentralisation politique de systèmes nationaux de santé
§ 3. Au Québec : une représentation des acteurs élargie pour une régulation plus démocratique
Section 3. Contribution de la régionalisation à la construction d'une capacité de changement et d'innovation
§ 1. Conditions et limites
§ 2. La décentralisation : une option peu réalisée en France
§ 3. Intérêt d'une déconcentration plus poussée au service d'objectifs qualitatifs
Chapitre 3 Quelle place pour les mécanismes de marché ?
Section 1. L'ouverture à la concurrence de l'assurance maladie pose des problèmes d'équité et recèle des illusions du point de vue de l'efficacité
§ 1. Une idée qui progresse dans les débats français
§ 2. Les effets de la concurrence : une problèmatique particulière en matière d'assurance maladie
§ 3. Les paradoxes d'une situation de libre concurrence : l'exemple des Etats-Unis
§ 4. Une concurrence encadrée et tempérée : les exemples des Pays-Bas et de l'Allemagne
Section 2. Lo'rganisation des processus de soins par de véritables "acheteurs" peut apporter de bonnes incitations mais doit être abordée de façon pragmatique
§ 1. La notion "d'achat de soins"
§ 2. Des pratiques développées avec des objectifs variés dans de nombreux systèmes de santé
§ 3. Apports et limites du "managed care" aux Etats-Unis
§ 4. L'expérience originale du Royaume-Uni : des quasi-marchés organisés dans un système très administré autour des médecins de premier secours
§ 5. Une mise en oeuvre complexe, qui modifie la relation médecin-patient et suppose de nouvelles formes d'intervention des pouvoirs publics
§ 6. Un principe à adapter
Chapitre 4 Le contexte européen : vers une libre circulation des patients au sein de l'Union
Section 1. La confrontation de grands principes du droit communautaire
Section 2. La jurisprudence de la Cour de justice des Communautés européennes : une banalisation progressive des biens et services de santé
Section 3. Des enjeux économiques et sociaux qui diffèrent selon les Etats membres
Section 4. Quelques compromis possibles
Cinquième partie Interrogations éthiques, démocratie, contrat social
Chapitre 1 De l'économie à l'éthique, de nouveaux défis pour la régulation du système de santé
Section 1. La recherche de sécurité
Section 2. Le progrès scientifique et médical
Section 3. L'intégration des nouvelles technologies de l'information
Section 4. Le vieillissement démographique
Chapitre 2 Le déplacement du sens et des frontières de la médecine
Section 1. La frontière entre le normal et le pathologique
Section 2. L'extension du pouvoir médical
Section 3. La relation patient-médecin réexaminée à la lumière des principes de dignité et d'autonomie du patient
Chapitre 3 Quelle responsabilité médicale, quelle réparation ?
Section 1. Du hasard à la responsabilité médicale, quelle réparation ?
Section 2. Mise en perspective : le débat autour de la jurisprudence "Perruche" de la Cour de cassation